Anisocoria este o inegalitate în diametrul celor două pupile, mai mare de 0,3 milimetri: cele două pupile sunt atunci de dimensiuni diferite. Anizocoria poate fi legată fie de midriaza unilaterală, adică de creșterea dimensiunii uneia dintre cele două pupile, fie, dimpotrivă, de mioză făcând o pupila mai mică decât cealaltă.

Cauzele anizocoriei sunt foarte variabile, variind de la etiologii ușoare până la patologii potențial foarte grave, cum ar fi afectarea neurologică. Diverse metode permit un diagnostic precis, care trebuie stabilit de urgență pentru a preveni consecințele potențial grave, precum cele ale unui accident vascular cerebral, al cărui simptom este și anizocoria.

Ce este anizocoria

O persoană are anizocorie atunci când cele două pupile sale sunt de dimensiuni diferite: fie din cauza midriazei unilaterale, deci creșterii dimensiunii uneia dintre cele două pupile sale, fie din cauza miozei unilaterale, adică a îngustării acesteia. Anizocoria caracterizează o diferență în diametrele pupilare mai mari de 0,3 milimetri.

Pupila este deschiderea din centrul irisului, prin care lumina pătrunde în cavitatea posterioară a globului ocular. Irisul, partea colorată a bulbului ochiului, este alcătuită din celule care îi conferă culoarea (numite melanocite) și fibre musculare: funcția sa principală este de a regla cantitatea de lumină care pătrunde în bulbul ochiului. ochiul prin pupilă.

De fapt, pupila (care înseamnă „omul mic”, pentru că aici te vezi când privești o persoană în ochi), care este deci deschiderea centrală a irisului, apare neagră pentru că atunci când privești Prin lentilă , este partea posterioara a ochiului care apare (coroida si retina), care este foarte pigmentata.

Reflexele reglează celulele pupilei, în funcție de intensitatea luminii: 

• când lumina intensă stimulează ochiul, fibrele parasimpatice ale sistemului nervos vegetativ intră în joc. Astfel, fibrele parasimpatice ale nervului oculomotor stimulează contracția fibrelor circulare sau inelare ale irisului (sau mușchii sfincteri ai pupilei) inducând o contracție a pupilei, adică reducerea diametrului pupilar.
• invers, dacă lumina este slabă, de această dată sunt activați neuronii simpatici ai sistemului nervos vegetativ. Ele stimulează fibrele radiare sau mușchii dilatatori ai pupilei, inducând dilatarea diametrului pupilei.

Orice anizocorie necesită o evaluare oftalmologică și, adesea, neurologică sau neuroradiologică. Anizocoria poate fi deci legată de o mioză a uneia dintre cele două pupile, cauzată de activarea sistemului parasimpatic care generează pe cel al sfincterului irisului, sau de o midriază a uneia dintre pupile, declanșată de activarea sistemului simpatic. muşchiul dilatator al irisului.

Există o anizocorie fiziologică, care afectează aproximativ 20% din populație.

Cum să recunoști anizocoria?

Anisocoria este recunoscută vizual prin faptul că cele două pupile nu au aceeași dimensiune. Majoritatea oftalmologilor văd mai mulți pacienți cu anisocorie în timpul unei zile tipice de consultație. Majoritatea acestor oameni nu știu despre asta, dar unii vin special pentru a-l evalua.

Testele care folosesc iluminarea vor face posibilă diagnosticarea care este pupila patologică: astfel, o anizocorie crescută la lumină puternică va indica faptul că pupila patologică este cea mai mare (contracție slabă a pupilei patologice) și, invers, o anizocorie crescută la lumină slabă va indică faptul că pupila patologică este cea mai mică (relaxarea slabă a pupilei patologice).

Factorii de risc

În ceea ce privește factorii iatrogeni (legați de medicamente), personalul medical, precum asistentele care lucrează în spitale, pot fi expuși riscului de a dezvolta anizocorie de tip farmacologic, care se dovedește a fi benignă, în urma expunerii la anumite medicamente. produse, cum ar fi plasturii cu scopolamină: acestea pot provoca anizocorie care se va micșora de la sine în câteva zile.

Mai mult, printre factorii mecanici, exista, la copii, riscul de anizocorie cauzata de nasterea dificila, in special atunci cand se foloseste forcepsul.

Etiologiile anizocoriei sunt foarte diverse: este un simptom al patologiilor care pot varia de la cauze benigne până la urgențe neurologice sau chiar vitale.

Anizocoria fiziologică

Acest fenomen de anizocorie fiziologică, care este prezent fără a exista vreo boală asociată, afectează între 15 și 30% din populație. Este prezent de mult timp, iar diferența de mărime dintre cele două pupile este mai mică de 1 milimetru.

Doar etiologii oculare

Cauzele pur oculare ale anizocoriei sunt ușor de diagnosticat în timpul examinării oculare standard:

• contuzie;
• uveite;
• glaucom acut.

Anizocoria mecanică

Există cauze mecanice ale anizocoriei, care pot fi apoi legate de un istoric de traumatism (inclusiv intervenții chirurgicale), de inflamații intra-oculare care pot duce la aderențe între iris și cristalin, sau chiar la anomalii congenitale. .

Pupila tonica a lui Adie

Pupila lui Adie sau sindromul Adie este o boală rară, care afectează de obicei doar un ochi: acest ochi are o pupila mare, puternic dilatată, slab reactivă sau nereactivă în cazul stimulării luminoase. Se observă mai des la femeile tinere, iar originea sa este cel mai adesea necunoscută. Bégnine, poate prezenta sau nu simptome vizuale, cum ar fi uneori disconfort la citit.

Pupilele dilatate farmacologic

Pupilele dilatate din cauza unei substanțe farmacologice există în două situații: expunerea accidentală la un agent care afectează funcția pupil-motorie sau expunerea intenționată.

Unii dintre agenții cunoscuți pentru dilatarea pupilei sunt:

• plasturi de scopolamină;
• ipratopiu inhalat (un medicament pentru astm);
• vasoconstrictoare nazale;
• glicopirolat (un medicament care încetinește activitatea stomacului și a intestinelor);
• și ierburi, cum ar fi iarba Jimson, Trompeta Îngerului sau măruntaiele.

Pupilele îngustate sunt văzute în timpul expunerii cu:

• pilocarpina;
• prostaglandine;
• opioide;
• clonidină (un medicament antihipertensiv);
• insecticide organofosfatice.

Eșecul pilocarpinei de a contracta pupila este un semn de dilatare iatrogenă a pupilei.

Sindromul Horner

Sindromul Claude-Bernard Horner este o boală care combină ptoza (căderea pleoapei superioare), mioza și senzația de enoftalmie (depresia anormală a ochiului în orbită). Diagnosticul său este esențial, deoarece poate fi asociat cu o leziune pe calea simpatică oculară, putând fi apoi un semn, printre altele, de:

• tumori pulmonare sau mediastinale;
• neuroblastom (mai frecvent la copii);
• disecții ale arterelor carotide;
• afectarea tiroidei;
• dureri de cap trigemino-disautomate și ganglionopatii autoimune (vezi mai jos).

Paralizie nervoasă

Paralizia nervului oculomotor poate fi, de asemenea, implicată în anizocorie.

Patologii neurovasculare 

• Accident vascular cerebral: aceasta este o cauză care trebuie identificată foarte rapid pentru a putea reacționa în termen de șase ore de la accident vascular cerebral;
• Anevrism arterial (sau umflare).

Sindromul Pourfour du Petit

Sindromul Pourfour du Petit, un sindrom de excitație al sistemului simpatic, prezintă în special midriaza și retracția pleoapei: este un sindrom rar foarte des datorat unei tumori maligne.

Cefalee trigemino-disautomică

Aceste dureri de cap se caracterizează prin dureri la nivelul capului și de cele mai multe ori scurgeri din mucoasa nazală și vărsarea de lacrimi. Ele sunt asociate cu mioza pupilei în 16 până la 84% din cazuri. Ele pot fi caracterizate prin imagistica. Consultarea unui neurolog sau neuro-oftalmolog este recomandată pentru a ghida tratamentul și a confirma diagnosticul în anumite cazuri atipice.

Ganglionopatia autoimună a sistemului autonom

Această boală rară se prezintă cu autoanticorpi care vizează ganglionii sistemului nervos autonom. Ambele sisteme, simpatic și parasimpatic, pot fi afectate; În ceea ce privește anomaliile pupilei, ganglionii parasimpatici sunt cel mai frecvent afectați. Astfel, 40% dintre pacienți prezintă anomalii ale pupilei, inclusiv anizocorie. Această patologie există la orice vârstă și poate prezenta simptome precum cele de encefalită. Se poate vindeca spontan, dar leziunile neuronale pot rămâne, de unde și indicația frecventă pentru imunoterapie.

Nu există un risc real de complicație în sine a anizocoriei, riscurile de complicație sunt cele ale patologiilor asociate acesteia. Daca anizocoria este uneori de cauza benigna, poate fi si un simptom al unor boli care pot fi foarte grave, mai ales cand sunt neurologice. Acestea sunt așadar urgențe, care trebuie diagnosticate cât mai repede posibil, prin diverse teste:

• Testele imagistice, cum ar fi RMN-ul creierului, pot fi utilizate foarte rapid, mai ales dacă se suspectează un accident vascular cerebral și, uneori, angiografia capului și gâtului (care prezintă semne de vase de sânge).

Toate aceste analize trebuie să permită orientarea cât mai rapidă a diagnosticului pentru a evita complicațiile semnificative, precum cele în urma unui accident vascular cerebral, deoarece dacă este îngrijit în decurs de șase ore, consecințele vor fi mult mai puțin importante. În plus, pentru a evita uneori examenele imagistice inutile, testele care utilizează picături pentru ochi sunt eficiente:

• astfel, anizocoria farmacologică, datorată unui medicament, poate fi distinsă de dilatarea pupilară de origine neurologică prin utilizarea testului picăturilor oftalmice cu pilocarpină 1%: dacă pupila dilatată nu se micșorează după treizeci de minute, este o dovadă a blocării farmacologice a muschiul irisului.
• Testele cu picături oftalmice pot ghida, de asemenea, diagnosticul sindromului Horner: în caz de îndoială, în fiecare ochi trebuie instilat o picătură de 5 sau 10% picături pentru ochi de cocaină, iar modificările diametrelor pupilare trebuie observate: cocaina provoacă midriaza pupilă normală, în timp ce are un efect redus sau deloc în sindromul Horner. Picăturile oftalmice de apraclodină sunt utile și în confirmarea sindromului Horner, acum este de preferat testului de cocaină. În sfârșit, imagistica face acum posibilă vizualizarea întregii căi simpatice pentru a diagnostica sindromul Horner: este astăzi un test esențial.

Evaluarea midriazei sau miozei unilaterale poate fi o provocare diagnostică și este considerată o urgență neurologică. Prin istoricul pacientului, auscultatia fizica a acestuia si diverse investigatii se pot stabili diagnosticele si se pot indrepta catre tratamentul adecvat.

In epoca medicinei moderne, in caz de accident vascular cerebral, activatorul tisular de plasminogen este un tratament care a permis mari progrese in tratament. Administrarea trebuie să fie precoce - în 3 până la 4,5 ore de la debutul simptomelor. Importanta diagnosticului trebuie subliniata aici: deoarece administrarea acestui activator tisular de plasminogen va avea, la pacientii neeligibili, consecinte care pot fi catastrofale, precum un risc crescut de sangerare.

De altfel, tratamentele vor fi foarte specifice fiecărui tip de patologie prezentând un simptom de anizocorie. În toate cazurile, în caz de anizocorie trebuie consultat un medic, apoi specialiști, precum neurologi și neuro-oftalmologi, sau oftalmologi, care pot institui îngrijiri specifice fiecărei boli. Trebuie reținut că acesta este un simptom care trebuie tratat urgent, deoarece, deși poate caracteriza boli benigne, poate fi legat și de urgențe care pun viața în pericol.