Carcinomul hepatocelular este cel mai frecvent dintre cancerele hepatice primare. Afectează un număr tot mai mare de persoane din țările occidentale, de obicei cu ciroză sau alte boli hepatice. În ciuda progresului tratamentelor, este prea des fatal.

Definiție

Carcinomul hepatocelular (denumit prin abrevierea CHC) este cancerul care se dezvoltă din celulele ficatului. Prin urmare, este un cancer primar al ficatului, spre deosebire de așa-numitele cancere „secundare” care corespund formelor metastatice de cancer care apar în alte părți ale corpului.

Cauze

În marea majoritate a cazurilor, carcinomul hepatocelular este cauzat de ciroza hepatică, o consecință a bolii hepatice cronice: hepatită virală, hepatită alcoolică, hepatită autoimună etc.

Această ciroză se caracterizează prin inflamația cronică a ficatului însoțită de distrugerea celulelor hepatice. Regenerarea necontrolată a celulelor distruse are ca rezultat apariția unor noduli anormali și a țesutului fibros (fibroză). Aceste leziuni promovează transformarea tumorală a celulelor hepatice și carcinogeneza (formarea unei tumori hepatice maligne).

Diagnostic

Screeningul pentru carcinom hepatic se bazează adesea pe detectarea unui nodul la ultrasunete la pacienții monitorizați pentru boală hepatică cronică. 

În cazul unei tumori avansate, diagnosticul poate fi luat în considerare și atunci când apar simptomele.

POSTERE

Diagnosticul este confirmat de teste imagistice suplimentare. Medicul va comanda o scanare abdominală (scan elicoidal), uneori un RMN și/sau o ecografie de contrast. 

Evaluarea extensiei tumorii poate necesita un RMN abdominal și o scanare CT toracică sau toraco-abdominală. Ecografia Doppler poate fi utilizată pentru a evalua anomaliile fluxului sanguin portal ca o consecință a cancerului. Mai rar, se va efectua o scanare PET pentru a caracteriza mai bine tumora și pentru a căuta o posibilă diseminare în afara ficatului.

Examene biologice

În aproximativ jumătate din carcinoamele hepatocelulare, testele de sânge arată un nivel anormal de ridicat de alfafoetoproteină (AFP), care este secretată de tumoare.

biopsie

Examinarea probelor de țesut tumoral ajută la evitarea erorilor de diagnostic și la caracterizarea tumorii hepatice pentru a ghida tratamentul.

Oamenii în cauză

Carcinomul hepatocelular este cel mai frecvent cancer hepatic primar. Este a cincea cauză de cancer în lume și a treia cauză de deces prin cancer.

În Asia de Sud-Est și Africa, poate afecta persoanele destul de tinere cu ciroză de hepatită B.

În țările occidentale, unde uneori este legată de hepatita C, dar unde rămâne mult mai frecvent consecința cirozei alcoolice, a crescut brusc din anii 1980. 

În Franța, numărul de cazuri noi descoperite în fiecare an a crescut astfel de la 1800 în 1980 la 7100 în 2008 și la 8723 în 2012. Această creștere reflectă, fără îndoială, și parțial îmbunătățirea diagnosticului și gestionarea mai bună a altor complicații ale cirozei. Potrivit Institutului Național de Supraveghere în Sănătate Publică (InVS), rata de apariție a cazurilor noi în 2012 a fost de 12,1/100 la bărbați și 000/2,4 la femei.

În ciuda controlului mai bun al epidemiei de hepatită B și a scăderii generale a consumului de alcool, carcinomul hepatocelular rămâne astăzi o problemă majoră de sănătate publică.

Factorii de risc

Vârsta peste 55 de ani, sexul masculin și ciroza avansată sunt principalii factori de risc pentru carcinomul hepatocelular. În Franța, consumul excesiv de alcool rămâne principalul factor de risc pentru ciroză și, prin urmare, pentru cancerul de ficat.

Obezitatea și tulburările metabolice asociate acesteia, care promovează boala ficatului gras („ficat gras”), sunt, de asemenea, legate de un risc crescut de cancer la ficat.

Alți factori de risc pot interveni:

• fumat,
• expunerea la anumite substanțe toxice (aflatoxine, dioxid de toriu, clorură de vinil, plutoniu etc.),
• infecții cu anumite tipuri de dorloat,
• diabet zaharat,
• hemocromatoză (tulburare genetică care induce supraîncărcarea cu fier în ficat)...

Carcinomul hepatocelular poate progresa în tăcere pentru o lungă perioadă de timp. Simptomele apar târziu, într-un stadiu avansat al tumorii și adesea nu sunt specifice cancerului în sine. Acestea rezultă din ciroză sau obstrucție a venei porte și/sau a căilor biliare.

Durere

Cel mai adesea este o durere surdă în regiunea epigastrică. Durerile ascuțite sunt rare.

Icter

Icterul (icterul), care face ca pielea și albul ochilor să pară gălbui, este cauzat de prea multă bilirubină (un pigment biliar) în sânge.  

Distensia abdomenului

Ciroza, precum și carcinomul hepatocelular în sine, sunt cauze de ascită, caracterizată printr-o efuziune de lichid în abdomen.

Alte simptome:

• hemoragie abdominală prin ruptura tumorii,
• tulburări ale funcțiilor digestive (lipsa poftei de mâncare, gaze, diaree sau constipație etc.),
• infecții,
• dificultăți de respirație cauzate de o tumoare mare care apasă pe diafragmă
• deteriorarea generală a sănătății...

Managementul terapeutic variază în funcție de caracteristicile tumorii, în special de extinderea acesteia, de starea ficatului și de starea generală de sănătate a pacientului. În cancerele avansate, prognosticul rămâne sumbru, în ciuda progreselor în terapii.

Transplant de ficat

Oferă un tratament curativ atât pentru tumoră, cât și pentru cauza acesteia – ciroza – și permite adesea vindecarea, cu condiția ca pacientul să îndeplinească criteriile de alocare a grefei:

• tumoră localizată: 1 nodul cu diametrul de până la 6 cm sau 4 noduli mai mici de 3 cm dacă nivelul alfafetoproteinei este mai mic de 100 ng/ml,
• absența bolii vasculare a ficatului (tromboză portală sau hepatică),
• fara contraindicatii: alcoolism activ, pacient prea in varsta sau cu sanatate precara, patologii asociate etc.

În Franța, aproximativ 10% dintre pacienți ar fi eligibili pentru un transplant. Într-un context de deficit de grefe, se efectuează la 3 până la 4% dintre acestea. Alternative sunt uneori posibile, de exemplu transplantul unui hemifoie rezultat dintr-o donație a familiei sau a unui donator decedat sau cel al unui ficat purtător de neuropatie amiloidă, care funcționează corect, dar poate provoca ani de boală neurologică la distanță. 

Complicațiile sunt cele ale oricărui transplant.

chemoembolization

Acest tratament poate fi un tratament de așteptare pentru un transplant și poate fi repetat la fiecare două până la trei luni. Combină chimioterapia injectată pe cale arterială cu embolizarea, adică o obstrucție temporară a arterei hepatice însăși sau a ramurilor care alimentează tumora cu „agenți de embolizare”. În absența alimentării cu sânge, creșterea tumorii scade, iar dimensiunea tumorii poate fi chiar redusă semnificativ.

Metodele de distrugere locală prin radiofrecvență (tumori mai mici de 2 cm) sau cu microunde (tumori de 2 până la 4 cm) necesită o bună vizibilitate a tumorii. Aceste tratamente se efectuează în sala de operație, sub anestezie generală. Există contraindicații, inclusiv ascită sau un număr prea scăzut de trombocite.

chirurgie

Alegerea efectuării unei intervenții chirurgicale pentru îndepărtarea tumorii depinde, printre altele, de localizarea carcinomului și de starea generală a pacientului. Cel mai adesea, intervenția este rezervată tumorilor superficiale și nu prea mari (pacientul trebuie să păstreze suficient țesut hepatic sănătos). Eficiența este destul de bună.

Radioterapia externă este o alternativă la distrugerea locală a unui carcinom hepatic prezentând un singur nodul mai mic de 3 cm, în special în partea superioară a ficatului. Necesita mai multe sedinte.

Chimioterapia intravenoasă clasică nu este foarte eficientă, mai ales că boala hepatică de bază necesită doze mici. În ultimii zece ani și ceva, terapiile împotriva cancerului țintite au fost introduse în tratamentul carcinoamelor hepatocelulare. Sunt utilizați în special agenți antiangiogenici administrați oral (Sorafenib sau alte molecule), care împiedică dezvoltarea micro-vaselor care hrănesc tumora. Acestea sunt în esență tratamente paliative, care fac totuși posibilă extinderea supraviețuirii.

Prevenirea carcinomului hepatocelular constă în principal în lupta împotriva alcoolismului. Este recomandabil să limitați consumul de alcool la 3 băuturi pe zi pentru bărbați și 2 băuturi pentru femei.

Screening-ul și managementul hepatitei care provoacă ciroză au, de asemenea, un rol de jucat. Prevenirea contaminării sexuale și intravenoase, precum și vaccinarea împotriva hepatitei B sunt eficiente.

Lupta împotriva obezității contribuie la prevenire.

În cele din urmă, îmbunătățirea diagnosticelor precoce este o problemă importantă pentru a permite tratamente curative.