Stimularea ovariană este un tratament hormonal care urmărește, după cum sugerează și numele, stimularea ovarelor pentru a obține o ovulație de calitate. Aceasta acoperă de fapt diferite protocoale ale căror mecanisme diferă în funcție de indicații, dar al căror scop este același: obținerea unei sarcini. Stimularea ovariană poate fi prescrisă singură sau poate face parte dintr-un protocol ART, în special în contextul fertilizării in vitro (FIV).

Schematic, există două cazuri:

Tratament simplu de inducere a ovulației, prescris in caz de tulburari de ovulatie (disovulatie sau anovulatie) datorate de exemplu excesul de greutate sau obezitate, sindromul ovarului polichistic (SOP) de origine necunoscuta.

Stimularea ovariană ca parte a unui protocol ART :

• inseminarea intrauterină (IUU): stimularea ovulației (ușoară în acest caz) face posibilă programarea momentului ovulației și astfel depunerea spermatozoizilor (colectați și pregătiți anterior) la momentul potrivit. colul uterin. Stimularea face posibila si obtinerea cresterii a doi foliculi si astfel creste sansele de reusita a inseminarii artificiale.
• FIV sau FIV cu injecție intra-citoplasmatică de spermatozoizi (ICSI): scopul stimulării este apoi maturizarea unui număr mai mare de ovocite mature pentru a putea preleva mai mulți foliculi în timpul puncției foliculare și astfel crește șansele de a obține o calitate bună. embrioni prin FIV.

Există diferite protocoale de lungime variabilă, folosind molecule diferite în funcție de indicații. Pentru a fi eficient și a evita efectele secundare, tratamentul de stimulare ovariană este într-adevăr personalizat.

Așa-numita inducere a ovulației „simple”.

Obiectivul său este de a promova creșterea foliculară pentru a obține producția de unul sau două ovocite mature. Se folosesc diferite tratamente in functie de pacienta, varsta acesteia, indicatie dar si practicile practicienilor:

• antiestrogeni: administrat pe cale orală, citratul de clomifen acționează prin blocarea receptorilor de estrogeni din hipotalamus, ceea ce duce la o creștere a secreției de GnRH care la rândul său crește nivelul de FSH și apoi de LH. Este tratamentul de primă linie în cazurile de infertilitate de origine ovulatorie, cu excepția celei de origine mare (hipotalamus). Există diferite protocoale dar tratamentul clasic se bazează pe 5 zile de luare din a 3-a sau a 5-a zi a ciclului (1);
• gonadotropine : FSH, LH, FSH + LH sau gonadotropine urinare (HMG). Administrat zilnic în timpul fazei foliculare pe cale subcutanată, FSH își propune să stimuleze creșterea ovocitelor. Particularitatea acestui tratament: este stimulată doar cohorta de foliculi pregătiți de ovar. Prin urmare, acest tratament este rezervat femeilor cu o cohortă de foliculi suficient de mare. Va da apoi un impuls pentru a aduce foliculii la maturare care de obicei evoluează prea repede spre degenerare. De asemenea, acest tip de tratament este utilizat în amonte de FIV. În prezent există 3 tipuri de FSH: FSH urinar purificat, FSH recombinant (produs prin inginerie genetică) și FSU cu activitate prelungită (utilizat doar în amonte de FIV). Gonadotropinele urinare (HMG) sunt uneori utilizate în locul FSH recombinant. LH este utilizat în general în combinație cu FSH, în principal la pacienții cu deficit de LH.
• pompa GnRH este rezervat femeilor cu anovulatie de origine mare (hipotalamus). Un dispozitiv greu și costisitor, se bazează pe administrarea de acetat de gonadorelină care imită acțiunea GnRH pentru a stimula secreția de FSH și LH.
• metformin este de obicei folosit în tratamentul diabetului zaharat, dar este folosit uneori ca inductor de ovulație la femeile cu SOP sau supraponderali/obezitate, pentru a preveni hiperstimularea ovariană (2).

Pentru evaluarea eficacității tratamentului, limitarea riscului de hiperstimulare și de sarcină multiplă, monitorizarea ovulației cu ultrasunete (pentru a evalua numărul și dimensiunea foliculilor în creștere) și teste hormonale (LH, estradiol, progesteron) prin test de sânge se realizează pe toată durata a protocolului.

Relațiile sexuale sunt programate în timpul ovulației.

Stimularea ovariană în contextul ART

Când stimularea ovariană are loc ca parte a unui protocol FIV sau AMP de inseminare artificială, tratamentul are loc în 3 faze:

• faza de blocare : ovarele sunt „puse la odihnă” datorită agoniştilor GnRH sau antagoniştilor GnRH, care blochează glanda pituitară;
• faza de stimulare ovariană : Terapia cu gonadotropină este administrată pentru a stimula creșterea foliculară. Monitorizarea ovulației permite monitorizarea răspunsului corect la tratament și creșterea foliculilor;
• debutul ovulației : atunci când ecografia evidențiază foliculi maturi (între 14 și 20 mm în diametru în medie), ovulația este declanșată fie cu:
  • injectarea urinară (intramusculară) sau recombinată (subcutanată) HCG (gonadotropină corionica);
  • o injecție de LH recombinant. Mai scump, este rezervat femeilor cu risc de hiperstimulare.

La 36 de ore de la declanșarea hormonală are loc ovulația. Apoi are loc puncția foliculară.

Tratament de susținere al fazei luteale

Pentru a îmbunătăți calitatea endometrului și a favoriza implantarea embrionului, se poate oferi tratament în faza luteală (a doua parte a ciclului, după ovulație), pe bază de progesteron sau derivați: dihidrogesteron (pe cale orală) sau progesteron micronizat (oral sau vaginale).

Principala complicatie a tratamentelor de stimulare ovariana este sindromul de hiperstimulare ovariană (SHSO). Organismul răspunde prea puternic la tratamentul hormonal, rezultând diferite semne clinice și biologice de severitate variabilă: disconfort, durere, greață, abdomen distens, creșterea volumului ovarian, dispnee, anomalii biologice mai mult sau mai puțin severe (creșterea hematocritului, creșterea creatininei, creșterea enzime hepatice etc.), creștere rapidă în greutate, iar în cazurile cele mai severe, sindrom de detresă respiratorie acută și insuficiență renală acută (3).

Tromboza venoasă sau arterială apare uneori ca o complicație a SHSO sever. Factorii de risc sunt cunoscuți:

• sindromul ovarului polichistic
• un indice de masă corporală scăzut
• o vârstă mai mică de 30 de ani
• un număr mare de foliculi
• o concentrație mare de estradiol, în special atunci când se utilizează un agonist
• debutul sarcinii (4).

Un protocol personalizat de stimulare ovariană ajută la reducerea riscului de SHSO sever. În unele cazuri, poate fi prescrisă terapia anticoagulantă preventivă.

Tratamentul cu citrat de clomifen poate duce la apariția unor tulburări oculare care vor necesita întreruperea tratamentului (2% din cazuri). De asemenea, crește riscul de sarcină multiplă cu 8% la pacientele anovulatorii și cu 2,6 până la 7,4% la pacientele tratate pentru infertilitate idiopatică (5).

Un risc crescut de tumori canceroase la pacienții tratați cu inductori de ovulație, inclusiv citrat de clomifen, a fost observat în două studii epidemiologice, dar majoritatea studiilor următoare nu au confirmat o relație cauză-efect ( 6).

Studiul OMEGA, care a inclus peste 25 de paciente care au suferit stimulare ovariană ca parte a unui protocol FIV, a concluzionat, după mai mult de 000 de ani de urmărire, că nu există niciun risc de cancer de sân în cazul stimulării ovariene. (20).